GM.272.2.2020
Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ USŁUG
wraz z dowodami potwierdzającymi ich należyte wykonanie
(Zamawiający wezwie do złożenia niniejszego dokumentu tylko tego wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona)

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Wykonanie i dostawa kalendarzy książkowych Województwa Wielkopolskiego na 2021 rok, przedstawiam wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzonej działalności jest krótszy – w tym okresie, usług spełniających warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdz. V SIWZ.

Lp.	Przedmiot usługi
(zgodnie z rozpisanym warunkiem udziału Roz. V SIWZ)	Nazwa i adres zleceniodawcy usługi	Czy zamówienie było dedykowane pod potrzeby indywidualne zamawiającego
/proszę zaznaczyć
 TAK lub NIE/	Wartość usługi
/zł/ brutto 	Termin
wykonania 
od … do …
(dd-mm-rr)	

Do każdej wskazanej w wykazie usługi należy załączyć dowód opisany w § 2 ust. 4 pkt. 2) Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (tj. Dz. U. z 2020 r., poz. 1282), oraz zgodnie z wymogiem Rozdz. VI pkt 1 ppkt 1.2. SIWZ. 

......................................					                      
    Miejscowość, data

      								           ..............................................		        						                     Podpis osoby uprawnionej
                                                                                do reprezentowania Wykonawcy