...........................
(miejscowość, data)
pieczęć wnioskodawcy
MARSZAŁEK
WOJEWÓDZTWA
................................

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na obrót hurtowy w kraju napojami alkoholowymi
o zawartości powyżej 4, 5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.	Siedziba i adres przedsiębiorcy:
–	miejscowość, kod pocztowy ......................................................................................................
–	ulica, nr domu, nr lokalu ............................................................................................................
–	województwo .............................................................................................................................
nr telefonu, nr faksu, e-mail ...........................................................................................................

3.	Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile przedsiębiorca taki numer posiada) .…………..
        …………….……........................................................................................................................... 
       Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................................................
4.	Adresy magazynów stacjonarnych dostosowanych do przechowywania napojów alkoholowych (o ile przedsiębiorca z takich magazynów korzysta)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
       Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do korzystania z nieruchomości w celach przechowywania napojów alkoholowych, których adresy zawarte są we wniosku zgodnie 
z pkt 4. 
       Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

...........................
(podpis)
							VERTE
5.	Wnioskowany termin ważności zezwolenia: od dnia ........................ do dnia ...............................

6.	Oświadczam, że wartość sprzedaży napojów alkoholowych o zawartości powyżej 4,5% do 18%
alkoholu, z wyjątkiem piwa, wyniosła w ostatnim roku kalendarzowym (w zł)1) 2) .......................................................................................................................................................;

...........................
(podpis)

1)	Nie ma zastosowania do przedsiębiorców rozpoczynających prowadzenie obrotu hurtowego napojami alkoholowymi
o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa.
2)	Wartość sprzedaży z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.